Exfoliativzytologie: Cervix uteri

Abb. 28. Gebärmutterhalsabstrich mit normalen Superfizial- und Intermediärzellen des Plattenepithels. Abb. 29. Regelrechter endozervikaler Abstrich. Abb. 30. Gebärmutterhalsabstrich bei HPV-Infekt. Abb. 31. Gebärmutterhalsabstrich bei Herpes simplex-Infekt. Abb. 32. Gebärmutterhalsabstrich bei Trichomonadenkolpitis. Abb. 33. Gebärmutterhalsabstrich mit metaplastischen Plattenepithelien. Abb. 34. Gebärmutterhalsabstrich mit zwei mittelgradig dysplastischen Platten-epithelien. Abb. 35. Gebärmutterhalsabstrich mit Zellen eines Carcinoma in situ des Plattenepithels. Abb. 36. Gebärmutterhalsabstrich mit Zellen eines invasiven, nicht verhornenden Plattenepithelkarzinoms. Abb. 37. Gebärmutterhalsabstrich mit Zellen eines endozervikalen Adenokarzinoms. Abb. 38. Gebärmutterhalsabstrich bei endometrialem Adenokarzinom.

Indikationen.

a) Frühdiagnose des Gebärmutterhalskarzinoms (und mit geringerer Treffsicherheit des Endometriumkarzinoms) bei Frauen ab dem 20. Lebensjahr im Rahmen des gesetzlichen Früherkennungsprogramms mit jährlicher Abstrichentnahme.

b) Diagnose und Differentialdiagnose vaginaler und zervikaler Infektionen.

 

Gewinnung und Präparation.

Spekulumeinstellung der Portio und Anfertigung separater Abstriche von der Portiooberfläche im Bereich des äußeren Muttermundes und dem unteren Drittel des Zervikalkanals mittels Watteträger (obsolet), konkavem Spatel (Ayre) oder speziell geformter Bürste (Cervex brush^®), am besten unter kolposkopischer Kontrolle. Anfertigung dünner und gleichmäßiger Ausstriche mit sofortiger Alkoholfixation (s. u.). Spezielle Bürsten für Zellentnahmen aus dem Zervikalkanal (Zytobrush^®) erhältlich. Ca. 75 % der falsch negativen Vorsorgeabstriche sind durch Entnahmefehler bedingt, 25 % durch Diagnosefehler.

 

Differentialdiagnose.

Folgende Erreger spezifischer Entzündungen sind zytologisch diagnostizierbar: Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Chlamydia trachomatis, Haemophilus vaginalis und Leptothrix. Herpes simplex und humane Papillomviren verursachen ebenfalls spezifische Zellbilder. Unspezifische Zellbilder werden durch eine Kokkeninfektion und die Cervicitis follicularis hervorgerufen.

Als fakultative Präkanzerosen sind geringe und mittlere Dysplasien des (metapla-stischen) Plattenepithels zu diagnostizieren.

Folgende maligne Tumoren rufen spezifische Zellbilder hervor: in situ- und invasives Plattenepithelkarzinom, endozervikale und endometriale Adenokarzinome, metastatische Adenokarzinome (z. B. Rektum und Ovar). Während in Deutschland die zytologischen Befunde noch überwiegend nach der Münchner Nomenklatur II klassifiziert werden, geschieht dies im englischen Schrifttum seit 1992 nach der Bethesda-No-menklatur II (s. u.)

 

Treffsicherheiten.

Die Sensitivität für die Diagnose des Zervixkarzinoms beträgt im Literaturmittel etwa 80 % (d. h. 20 % falsch negative Diagnosen!), die Spezifität dagegen 99,95 %. In ca. 1 % der Abstriche werden Tumorzellen gefunden. Problematisch ist die klinische Wertung der Gruppe IIID (= geringe bis mittlere Dysplasie), da hier nur in 13 % histologisch ein in situ- oder ein invasives Plattenepithelkarzinom zugrunde liegt. Zur Identifizierung der obligaten Präkanzerosen unter den geringen bis mittleren Dysplasien empfiehlt sich die statische DNA-Zytometrie. Bei einem Vorliegen von DNA-Aneuploidie in derartigen Dysplasien findet sich im histologischen Follow up in 93 % ein in situ- oder invasives Plattenepithelkarzinom (s. Kapitel DNA-Zytometrie, S. ).

 

Klinische Relevanz.

Die Gebärmutterhalszytologie ist ein unverzichtbares Mittel zur Früherkennung des Zervixkarzinoms, dessen Effektivität bisher wegen der Sensitivität von nur 80 %, insbesondere aber wegen der geringen Beteiligungsrate der Frauen von nur 30 % noch zu wünschen übrig läßt. Durch die Einführung von Screeningautomaten in den USA wird derzeit versucht, die falsch-negativ-Rate zu senken. Durch Einsatz der statischen DNA-Zytometrie zur Abklärung unklarer und dysplastischer Zellbilder läßt sich die Gesamttreffsicherheit der Zervixzytologie erhöhen. Bei Beteiligungsraten zwischen 70 und 80 % an Krebsvorsorgeuntersuchungen in Schweden, Finnland und Island wurde eine Reduktion der Mortalität bei Gebärmutterhalskarzinom zwischen 60 und 100 % beobachtet. Die Mortalität bei Gebärmutterhalskarzinom ist in Deutschland seit Einführung der Krebsvorsorgeuntersuchung 1971 von 9:100.000 auf 5:100.000 Frauen im Jahre 1991 abgesunken.